许某，男，54岁，初诊时间2003年1月13日，住院病案号00072
1．主诉 肝癌术后3个月，2次介入术后1个月。
2．病史
患者于2003年1月因查体发现肝区肿物6×6cm，到河北省四院查B超及CT诊断为肝癌肝硬化，行手术切除+经肝固有动脉、门静脉微量泵植入术，术后予抗菌止血及对症处理，病情平稳。病理示：分化完好型肝细胞肝癌。两次肝动脉栓塞化疗：白介素-2 60万u；化疗泵注药（氟苷 0.75g 表柔比星 30mg 顺铂 30mg）患者无不适。为明确疗效到河北省第四医院查腹部CT示肝内多发低密度影，考虑肝癌术后肝内转移。临床诊断为原发性肝癌术后肝内转移。予消癌平片口服，症状无明显改善，睡眠欠佳，体重无减轻，为进一步治疗到我院。
3．入院查体
体温(T)36.8℃ 脉搏(P)80次/分 呼吸(R)20次/分 血压(BP)120/80mmHg，皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，轻微肝掌，无蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率80次/分，律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。上腹部稍膨隆，肝区可见25cm不规则手术瘢痕，愈合可，瘢痕下方可及两个化疗泵，局部无红肿热痛，肝脾未及，肝区轻叩击痛，移动性浊音（-），双下肢无浮肿。舌质暗红，舌苔黄厚腻，脉弦。
4．辅助检查
血常规：白细胞(WBC) 3.9×109／L 血红蛋白(Hb)90g／L血小板(PLT)90×109／L 尿常规尿蛋白(pro)(±)；丙氨酸氨基转移酶(ALT) 38.2U/L 天冬氨酸氨基转移酶(AST)35.3U/L r—谷氨酰转肽酶(GGT)100U/L。
肝脏B超：肝肋下未见，肝实质内回声减低，考虑为占位；肝脏CT：肝内多发低密度影，考虑肝癌术后复发。
5．病例特点
5．1中老年男性，病程较短。
5．2肝区肿物。
5．3精神欠佳。
5．4肝功能正常，小三阳，B超及CT示肝占位。
5．5肝掌及肝区轻叩击痛。
6．入院诊断
6．1西医诊断：原发性肝癌术后、介入术后
6．2中医诊断：肝积
7．治疗经过
7．1由于患者肝炎病情平稳，目前患肝癌且肝功能正常。查肝功能示谷丙转氨酶38.2u/l ，谷草转氨酶35.3u/l，乙肝五项提示HBsAg(+)、HBcAb(+)、HBeAb(+)，腹部彩超提示肝内多发性占位，诊断为慢性乙型病毒性肝炎，患者无症状暂未予处理。为了尽快控制病情，入院后完善常规检查，口服柴楝、温元、肝脾消胶囊，及中药应用。以清热解毒、软坚散结。中药方剂治以活血化瘀，消瘤解毒，药用黄芪、党参、白术、云苓、当归、菟丝子、炙首乌、甘草、草贝母、三棱、文术、二叶葎、龙葵、土元、白僵蚕、白英、全蝎、蜈蚣等水煎服，每日一剂。保肝治疗同时行化疗泵注入1次，超声刀治疗1个疗程，饮食起居正常。无恶心、呕吐，食欲佳，全身有力，好转出院。共住院7天，于1月21日出院于门诊继续中医治疗。
7．2出院后一直口服我院中药及胶囊，每周中药仍以前方加鳖甲，鹿角胶，阿胶软坚、升血等药物治疗，其间白细胞下降，予再生胶囊口服10天，白细胞回升。患者病情平稳，偶伴腹痛，食欲佳，二便正常，无发热，双下肢稍肿胀。于2月20日到3月20日先后两次入院巩固治疗。查体上腹部膨隆，肝区轻叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，双下肢无浮肿。腹部CT示：腹部肿物较前无明显增大，肝功能较前好转，继续化疗泵注入2次：白介素-2 60万u；化疗泵注药（氟苷 0.75g 表柔比星 30mg 顺铂 30mg）及超声刀治疗2个疗程，并于中药应用，中药治以清热益气，疏肝健脾，药用生石膏、知母、太子参、黄芩、麦冬、山药、茯苓、柴胡、香附、白术、当归、枳壳、元胡、陈皮、砂仁、焦三仙等。患者无不适出院，予门诊中医治疗。
7．3患者每月复诊1次，截至到2007年2月8日先后24次住我院，共介入9次，超声刀治疗3个疗程，与第四次住院因化疗泵堵塞行全身化疗3次，方案为HFL×2，HFP×1，辅予止吐补液及对症治疗，并于中药口服，基本方剂为黄芪、党参、白术、云苓、当归、菟丝子、炙首乌、甘草、草贝母、三棱、文术、二叶葎、龙葵、土元、白僵蚕、白英、全蝎、蜈蚣等水煎服，每日一剂。患者无腹痛及腹胀，饮食可，二便正常，睡眠佳，体重较前增加，查肝功能示：ALT 40U／L，AST 30U／L，GGT 100U／L，坚持口服中药及胶囊5年，仍能正常工作。2007年2月因顽固性发热，予抗炎抗病毒治疗无效，痰培养发现大肠埃希氏杆菌生长，对舒普深敏感，予此药静点及对症治疗，体温渐降，于入院第十日突发大便后腹部剧痛，查腹平片未见异常，临床考虑为急腹症，因患者肿瘤晚期不能耐受手术，继续保守治疗。 |
